流行病学

• 最易合并睡眠呼吸障碍的神经肌肉疾病：重症肌无力（1A）、肌萎缩侧索硬化（2B）、脊髓灰质炎后遗症（2B）、强直性肌营养不良（2B）、周围神经病变（2C）、代谢性肌病
• 不同疾病发病率情况
  • 肌萎缩侧索硬化：高峰发病年龄55-75岁，中国平均约53.7岁，中位生存期约27.5个月，不同地区发病率有差异；56%-68％出现睡眠低通气事件，6％出现CSA
  • 脊髓灰质炎后遗症：合并睡眠呼吸障碍发病率高于健康人群，40-60岁高发；65％有疲劳感的患者存在睡眠呼吸障碍
  • 重症肌无力：全球患病率（15-25)/10万，发病率（0.4-1.0)/10万，30和50岁左右双峰发病；32%-56％患者出现OSA，合并延髓麻痹时OSA发病率升高
  • 周围神经病变：多种类型可合并（如吉兰-巴雷综合征等）；腓骨肌萎缩症脱髓鞘型患者睡眠呼吸暂停发生率约40%
  • 强直性肌营养不良：全球发病率（2.45-5.5)/10万，青春后期起病；约55％患者存在睡眠呼吸暂停，多为伪中枢性或膈肌功能下降相关事件，OSA不足15%
  • Duchenne型肌营养不良：睡眠障碍门诊34例患儿中，主诉睡眠障碍者占64%，睡眠呼吸暂停者占31%，肺泡通气不足32%

主要类型及临床表现

总体表现

• 与神经肌肉疾病有关症状：肌无力、肌萎缩等
• 与睡眠呼吸障碍有关症状：早期可无症状或非特异性症状，逐渐出现肺活量下降等，常合并或序贯发生多种类型睡眠呼吸障碍，合并OSA最常见

OSA

• 危险因素及促进因素：肥胖、男性等，还有神经肌肉疾病的病理生理特征如气道扩张肌张力减退等
• 症状表现：夜间（打鼾、呼吸暂停、憋醒等）、白天（疲劳、嗜睡等，可诱发多系统损害）；特点为呼吸暂停或低通气事件常发生在REM睡眠期，难鉴别呼吸暂停类型
• 不同神经肌肉疾病合并OSA特点
  • 重症肌无力：30%-60％合并，呼吸暂停多在REM睡眠期，体位相关性常见；可表现为夜间睡眠不足和日间过度嗜睡，部分评分异常；合并呼吸衰竭时易误判，加重睡眠呼吸障碍
  • 肌萎缩侧索硬化：男性和脊髓起病患者患病率更高，延髓起病不易出现；启动呼吸支持前出现与生存期缩短及预后不良有关，提示疾病进展
  • 多系统萎缩：早期上气道出现高调喘鸣，出现睡眠呼吸暂停或低通气
  • 肌营养不良：早期以OSA为主，晚期转化为肺泡低通气为主

CSA和陈-施呼吸

• 病因：神经肌肉疾病因神经肌肉接头异常、呼吸肌功能不良等，无法将呼吸中枢驱动转化为足够通气，导致睡眠低通气及高碳酸血症，诱发CSA
• 临床表现：与疾病类型、病程及严重程度相关，有非特异性症状及类似OSA症状，伴肺泡低通气者鼾声不响亮，REM睡眠期易出现血氧饱和度下降；REM睡眠期可见锯齿状低氧血症或低通气，易出现“伪中枢呼吸事件”，易误诊；不同疾病表现（重症肌无力症状晨轻暮重，运动神经元病以CSA为主，多发性周围神经病会合并不宁腿综合征）；晚期表现为肺功能下降、呼吸衰竭，可出现陈-施呼吸，合并多系统损害，甚至夜间呼吸骤停

睡眠相关肺泡低通气症及睡眠相关低氧血症

• 病因：睡眠期肋间肌和辅助呼吸肌活动降低，中枢化学敏感性下降，导致限制性通气功能障碍，易并发睡眠相关肺泡低通气症；肌肉活动受限，肺容积减少，氧储备减少，易并发睡眠相关低氧血症
• 诊断标准：睡眠相关肺泡低通气症需检测到动脉血二氧化碳分压相关指标；睡眠相关低氧血症需睡眠中血氧饱和度及持续时间达标，均需排除其他病因
• 症状发展：始于REM睡眠期，起病隐袭，缺乏特异性症状，病情进展后日间也会出现低氧血症和CO₂潴留，晚期症状加重，影响生活质量；长期影响为导致多系统损害，呼吸道感染时可出现呼吸衰竭急性加重、肺性脑病，甚至死亡

陈述

• 陈述1：最易合并睡眠呼吸障碍的神经肌肉疾病包括重症肌无力（1A）、肌萎缩侧索硬化（2B）等
• 陈述2：神经肌肉疾病患者常同时或序贯发生多种类型睡眠呼吸障碍，合并OSA最常见，不同类型合并OSA有各自临床特点（1A）
• 陈述3：神经肌肉疾病易伴有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)，临床表现与疾病类型、病程及严重程度相关（1A）

诊断和评估

推荐意见

• 疑似合并睡眠呼吸障碍时，评估相关症状，进行睡眠呼吸监测、无创CO₂监测和相关检查；高度怀疑但便携式睡眠监测阴性时，进行全面PSG检查

诊断要求

• 同时满足神经肌肉疾病和睡眠呼吸障碍诊断标准，结合多种评估手段

症状和体征

• 呼吸系统表现：取决于呼吸肌受累或疾病进展程度，有明显呼吸困难或隐匿症状
• 睡眠呼吸障碍症状：典型症状多样，患者可能缺乏自我感知，需关注他人提供信息
• 特定疾病提示：特定神经肌肉疾病患者更易出现睡眠气体交换异常，无症状患者出现病理生理改变时需检查
• 初步评估：由经验丰富医生进行，高度怀疑时转至专业机构

辅助检查

• PSG：评估睡眠呼吸障碍的“金标准”，可全面评估、诊断、分型和分级，检测人机同步性
• 便携式睡眠监测：操作简单，但存在局限性，结果阴性且高度怀疑时需PSG检查，指南未推荐用于神经肌肉疾病合并OSA诊断
• 无创CO₂监测：常用呼气末CO₂或经皮CO₂监测，结合血氧测定敏感度高，推荐PSG联合无创CO₂监测作为“金标准”
• 通气驱动检测：测量通气驱动金标准是膈肌肌电图，食管压可间接评估，可评估呼吸肌力及呼吸中枢驱动水平和呼吸做功
• 肺功能检查和呼吸肌力量评估：评估神经肌肉疾病累及呼吸系统，有相关指标异常，可区分呼吸功能障碍原因，对夜间低通气有预测价值，建议定期复查
• 动脉血气分析：后期或急性呼吸衰竭时出现改变，可明确日间情况，与夜间低通气不完全匹配，可监测静脉血HCO₃⁻水平
• 胸部影像学：观察膈肌抬高情况，评估膈肌活动度，双侧抬高提示运动神经元病可能

诊断标准

• 满足相应类型睡眠呼吸障碍诊断标准

鉴别诊断

• 心脏疾病所致睡眠呼吸障碍：评估是否存在心力衰竭影响
• 呼吸系统疾病合并睡眠呼吸障碍：通过多种检查确诊
• 神经肌肉疾病所致的呼吸异常：与睡眠呼吸障碍通过PSG检查鉴别

诊断流程

• 遵循特定诊断流程

治疗

推荐意见

1. 神经肌肉疾病所致CO₂潴留／低氧加重时，注意是否合并睡眠相关肺泡低通气症／低氧血症（1A）
2. 疑似合并睡眠呼吸障碍时，评估相关症状，积极进行睡眠呼吸监测、无创CO₂监测和相关检查（1A）；临床高度怀疑但便携式睡眠监测阴性，进行全面PSG检查（1A）
3. 神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍，PSG下进行无创正压通气滴定是确定有效治疗参数的标准方法（1A)；神经肌肉疾病合并OSA，滴定遵循AASM关于OSA患者气道正压通气滴定的临床指南（1A)；神经肌肉疾病伴有CSA或陈-施呼吸时，推荐使用带有ST模式的双水平气道正压通气（BPAP)(1A)；患者不能耐受BPAP时或伴有严重的陈-施呼吸、心力衰竭，应用伺服通气设备（2B)；神经肌肉疾病合并睡眠相关肺泡低通气症使用BPAP或容量保证压力支持（VAPS）设备，同步监测CO₂水平（1A)；神经肌肉疾病合并“伪中枢事件”，首选具有备用频率的BPAP(1A)
4. 神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍不推荐单独氧疗（2D)，无创通气治疗不能有效纠正低氧血症时辅以氧疗，同时监测CO₂水平（2C）；膈肌起搏不作为肌萎缩侧索硬化症呼吸衰竭患者的常规治疗（2B）；经静脉膈神经刺激尚未应用于神经肌肉疾病引起的CSA(2D）；呼吸康复可能改善一部分神经肌肉疾病患者的呼吸肌力量（2B）；REM睡眠期相关肺泡低通气可应用普罗替林，日间嗜睡可应用哌醋甲酯和莫达非尼（2C）
5. 神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍需开展以患者为中心的个体化教育，并进行长期随访管理（1A）

治疗原则

• 根据疾病类型选择治疗方案，主要治疗方法是无创通气

无创通气

• 治疗推荐：神经肌肉疾病伴睡眠呼吸障碍推荐使用无创通气治疗，目标是改善症状、纠正通气不足等
• 治疗模式选择：根据睡眠呼吸障碍类型选择，最高压力一般不超25-30cmH₂O，否则考虑有创通气
• 不同类型睡眠呼吸障碍治疗
  • 合并OSA：损害在上气道用CPAP，否则用BPAP，特定情况需监测CO₂水平
  • 合并CSA/陈-施呼吸：推荐BPAP/ST并设备用频率，不耐受或无效时用伺服通气设备
  • 合并睡眠相关肺泡低通气症/低氧血症：用带备频的BPAP或容量保证压力支持设备，监测评估疗效
  • 合并“伪中枢事件”：用BPAP/ST模式，提高压力支持，减少面罩漏气
• 治疗依从性：是决定疗效关键因素，不同情况有不同标准，建议多学科团队优化依从性
• 不良反应及处理：监测参数，针对不同问题采取更换面罩、用药等措施，必要时重复监测调整参数

氧疗及其他

• 氧疗情况：单独氧疗获益有限，有特定适应证，不同疾病有不同治疗建议

膈肌起搏

• 原理：置入刺激器电刺激膈肌
• 应用：可改善肌萎缩侧索硬化患者睡眠呼吸障碍等，但操作有侵袭性，部分情况不适用；不作为肌萎缩侧索硬化症呼吸衰竭患者的常规治疗

经静脉膈神经刺激

• 治疗CSA：安全有效，主要用于CSA合并心力衰竭患者，未用于神经肌肉疾病引起的CSA

呼吸康复

• 训练模式：分吸气肌和呼气肌训练，有耐力和力量训练两种模式，根据肌无力类型选择
• 疗效：对部分患者有积极作用，但也有研究不推荐

药物治疗

• 普罗替林：减轻REM睡眠期肺泡低通气
• 哌醋甲酯和莫达非尼：改善日间嗜睡
• 呼吸兴奋剂：对呼吸中枢受抑制者有效但不良反应大
• 阿片类和苯二氮草类药物：用于肌萎缩侧索硬化患者缓解呼吸困难

教育及随访

• 教育：治疗起始对患者进行个体化教育，指导识别症状和使用设备
• 随访：治疗初期密切随访，长期规律随访，根据患者情况调整治疗，可利用远程技术

展望

• 技术进步：提升诊治能力
• 发展趋势：多学科协作与全程管理，诊治更趋主动化和个性化